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受害人基本信息 |
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姓名：張三 |
性別：男 |
年齡：42 |
身份證號(hào)碼：330234197805320001 |
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聯(lián)系電話：13801380001 |
工作單位：海曙區(qū)新佳超市 |
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家庭住址：海曙區(qū)白云小區(qū)1000號(hào)3309室 |
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申請(qǐng)救助類型及其金額（請(qǐng)√選） |
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þ墊付搶救費(fèi)：¥ 5546 元； □墊付喪葬費(fèi) 元。 |
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申請(qǐng)方信息 |
□受害人
þ近親屬
□代理人 |
姓名：李四 |
身份證號(hào)碼：330234198004290002 |
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聯(lián)系電話：13756320001 |
與受害人關(guān)系：夫妻 |
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搶救費(fèi)情況：已產(chǎn)生搶救費(fèi)：¥26800 元； 已支付搶救費(fèi)： ¥0 元 |
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þ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱：寧波市第六醫(yī)院 |
搶救科室：骨科 |
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經(jīng)辦人姓名：李一 |
聯(lián)系電話：88288188 |
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戶名：寧波市第六醫(yī)院 開(kāi)戶銀行：中國(guó)銀行江東支行 帳號(hào)：403955866389 |
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□殯葬機(jī)構(gòu)（蓋章） |
殯葬機(jī)構(gòu)全稱： |
經(jīng)辦科室： |
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經(jīng)辦人姓名： |
聯(lián)系電話： |
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戶名： 開(kāi)戶銀行： 帳號(hào)： |
授權(quán)委托書(shū)（申請(qǐng)人為非受害人本人或近親屬時(shí)需要填寫）
寧波市道路交通事故社會(huì)救助基金管理機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)委托 李四 為我方委托代理人，辦理道路交通事故社會(huì)救助基金墊付申請(qǐng)事宜；委托權(quán)限為：特別授權(quán)，包括代為提交、接收材料，認(rèn)可道路救助基金管理機(jī)構(gòu)審核結(jié)果等。受托人保證本委托書(shū)為授權(quán)委托人親筆簽名（或蓋章），如有糾紛，受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；受托人在授權(quán)范圍內(nèi)代為辦理委托事宜，嚴(yán)格遵循受托人的真實(shí)意愿，如果所實(shí)施行為超出授權(quán)范圍，受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
受托人：（簽名） 李四 2017 年 1 月 16 日
授權(quán)委托人：（簽名或單位公章) 張三 2017 年 1 月 16 日 |
申請(qǐng)人聲明
我已仔細(xì)閱讀本表的填寫說(shuō)明，知悉申請(qǐng)寧波市道路交通事故社會(huì)救助基金墊付的條件。我聲明：受害人如符合寧波市道路交通事故社會(huì)救助基金墊付的申請(qǐng)條件，在申請(qǐng)過(guò)程中提供偽造的交通事故事實(shí)或者提交虛假資料等手段騙取救助基金的，我愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。同意救助方從負(fù)有賠償義務(wù)的當(dāng)事方或其車輛保險(xiǎn)公司應(yīng)賠款中優(yōu)先追償墊付的救助基金費(fèi)用。
申請(qǐng)人簽名（或申請(qǐng)單位公章）：李四 2017 年 1 月16 日 |
